|
|
|
Når helse blir en vare heter boka til den tidligere hjelpepleieren, nå dr.polit ved Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø, Olaug S Lian. Tittelen inneholder ikke noe spørsmålstegn, og derfor forventet jeg ei bok som analyserte varen helse og hvordan helse var blitt en vare. I så måte ble jeg skuffet.
Hun definerer selv varens karakter ved "at den for selgeren har liten eller ingen verdi utover sin bytteverdi, og at varen kan erstattes av en hvilken som helst lignende vare, forutsatt at kvaliteten og prisen er den samme. Produsenten eier varen og byr den fram for salg. For en omforent pris overføres eierforholdet til en kjøper, som konsumerer produktet etter eget forgodtbefinnende. Prisen er et tegn på at varens verdi er ensbetydende med dens økonomiske verdi, og at denne lar seg fastsette."
I marxistisk forstand er en vare et produkt som selges på et marked. Til sin verdi som er den gjennomsnittlige, samfunnsmessige tida det tar å produsere varen. Det betyr at det offentlige helsevesenet i Norge ikke produserer varer i marxistisk forstand, og derfor heller ikke produserer merverdi og profitt.
Dette systemet - ikke-kapitalistiske - er nå truet av privatisering fordi kapitalistene vil at helse skal bli vare, dvs. produsere merverdi og profitt til dem.
Lian mener at det faktisk finnes et sett profesjonsbaserte verdier og idealer som tidvis går utenpå og overstyrer de økonomiske aktørmodellene som legges til grunn for de nye helsereformene. Dersom disse verdisettene systematisk overkjøres (av politiske vedtak) vil de forvitre og forsvinne.
Boka er skrevet for studenter i medisin og helsefag, men kan, som Steinar Westin sier i sitt forord, godt leses som en oppdatering av aktuelle tema og reformer i norsk helsetjeneste.
Som en oversikt over nyere norsk helsepolitikk, er boka god, kortfattet og oversiktlig. Den burde slik sett være en nyttig huskelapp for alle som engasjerer seg i helsepolitikk. Ved å lese om systematikken i omlegginga av helsepolitikken de seineste to tiåra, får jeg en uhyggelig følelse av å være seint ute. Det er mange som ikke har gjort leksa si skikkelig på slutten av 1980-tallet og begynnelsen av 90-tallet da de første stegene mot markedsrettinga av helsevesenet i Norge begynte.
Allerede i Lønning-utvalget i 1987 endrer man radikalt på den gamle velferdsstatstenkningen omkring helsepolitikk. Ved å prioritere hvem som skal behandles, heter det at man skal ta hensyn til tre kriterier: tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet.
Ti år senere leverte Lønning II-utvalget grunnlaget for pasientrettighetsloven som gir pasienter rett til nødvendige helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten dersom de er alvorlig syke, dersom det ventes at behandlingen har effekt og dersom kostnadene står i rimelig forhold til effekten.
I 1987 leverte også Eilertsen-utvalget en utredning, Sykehustjenester i Norge, som foreslo å innføre stykkprisfinansiering av norske somatiske sykehus. Dette ble grunnlaget for forsøksordningen med DRG (diagnose relaterte grupper) med poeng for ulike diagnoser som en viktig del av inntektene for sykehusene.
Etter prøveprosjektet vedtok Stortinget i 1995 å ikke innføre stykkprisbetaling. Men da Gudmund Hernes overtok helseministerposten etter interne rokeringer i DNA-regjeringa, foreslo han etter sine berømte 100 tenkedager å innføre ordningen. På mindre enn et år hadde da Stortinget snudd og innført stykkprisfinansiering, nå kalt innsatsstyrt finansiering (ISF).
Forfatteren forklarer hvordan såkalt DRG-kryp var et problem fra første stund, dvs. at sykehusopphold plasseres i en DRG med høyere pris enn det er medisinsk grunnlag for. I utgangspunktet var det ordninger som skulle hindre denne spekulasjonen, men disse ordningene ble fjernet av Stortinget i 2002.
Lian tar også for seg Tønne-reformen, hvor de fylkeskommunale sykehusene ble organisert som foretak, eid av staten. Dette var en meget omstridt reform med høy temperatur omkring, men det virker som om foretaksorganisering i forfatterens øyne ikke er problematisk. At man da kommer bort fra politisk styring, gir forfatteren inntrykk av er positivt. Men som så ofte ellers i boka, er det vanskelig å se at forfatteren mener noe, hun mener mest gjennom å presentere et bevisst utvalg av andres meninger, utredninger og undersøkelser.
Gjennomgangen av sykepengeprosjektet, dvs der trygdeetaten kjøper helsetjenester til yrkesaktive sykemeldte, er instruktiv når det gjelder å se hvordan man beveger seg bort fra gamle idealer om like rettigheter for alle. Innbyggere med og uten jobb står nå helt ulikt når det gjelder muligheten til helsebehandling. Lian avslører grelt hvordan det helt fra oppstarten i 1988 kun har vært utsikten til økonomisk gevinst og produktivitet for arbeidslivet som har vært drivkraft.
Heller ikke fastlegeordningen slipper unna Lians gjennomgang. Her målbærer hun frykten for at man gjennom økonomiske insentiver og mulighet for kjøp og salg av pasientlister, kan tappe distriktene for leger. Hun legger også vekt på at kvinner, som er hyppigere brukere av legetjenester, er mindre attraktive for fastlegene, da de har betalt per pasient, uansett om pasienten bruker legen eller ikke.
Et sentralt kapittel i boka er forfatterens egne undersøkelser om hvilke pasienter som bør få behandling på offentlige sykehus, og hvem som bør komme først i køen. Gjennom å spørre overleger og sykepleiere med ansvar for å rangere pasienter på ventelister, har hun kommet til at 99 % av disse benytter behovsrelaterte kriterier. Det virker som om norsk helsevesen fremdeles sverger til den velferdsstatlige tankegangen. Men i dybdeintervju som hun har gjennomført, og i vurdering av effekten av behandlingen, er resultatet at man allikevel tenker på hva som lønner seg. Selvsagt er det i Norge i dag ikke sosialt akseptabelt å si at man bruker økonomisk lønnsomhet som prioriteringskriterium for å få helsetjenester. Men man blir påvirket gjennom rammebetingelsene. Disse strukturelle rammebetingelsene medvirker til at aktørene i helsevesenet handler på tvers av sine idealer.
Et viktig element i boka, som man knapt tenker på uten å arbeide i helsevesenet, er tillit. Det er sjelden tillit betyr så mye som i møtet mellom en pasient og for eksempel en lege.
En høy grad av tillit erstatter tungvinte og lite effektive tilsyns- og kontrollordninger. Men tilliten til helsesystemet kan svekkes sterkt dersom pasientene får en følelse av at man ikke har felles mål, dvs. en så god helsetjeneste som mulig, men i stedet føler at legen har egen økonomisk vinning som et like viktig mål, dvs. legens mål endres fra andres velferd til egen nytte.
Boka inneholder også erfaringer fra markedsbaserte helsesystemer i USA, Storbritannia og New Zeeland. Dette er interessante erfaringer, som i stor grad var framme i debatten omkring sykehusreformen som ble innført i 2002.
Forfatterens konklusjon, om jeg greier å utlede den riktig, er at helse i Norge er i ferd med å få en vareaktig framtoning, og at "hovedslaget" omkring helse som vare blir internt blant helsepersonell. Vil man her endre sin rolle og begynne å tenke mer økonomi enn fag og fagetikk? Det er et aktuelt spørsmål å stille, særlig når boka er beregnet for studenter i medisin og helsefag, men jeg tror forfatteren totalt undervurderer det presset som langvarig politisk press gjennom regler, lover, markeder og nedskjæring innebærer. Hovedkampen omkring vårt helsesystem er politisk og det er her engasjementet må komme. Rustet med blant annet sin faglighet og fagetikk, må helsepersonell også ut på den politiske arena for å påvirke.
Forfatteren lar sin tro på helsepersonellets moral skinne gjennom, men hun er åpen for at man kan påvirkes, eller bli tvunget inn i en annen mer økonomisk innrettet rolle, dersom man lenge nok blir utsatt for andre verdisett enn hennes ideelle helseverdier.
Det jeg savner dypest i boka, er noen ord om det som følger av vareproduksjonen, merverdien og profitten. Hvilke drivkrefter ligger bak helsetjenestenes stadig mer vare-aktige karakter? Hvem tjener på dette? Er det bare staten som vil spare? Er de private sykehusene og legemiddelindustrien passive tilskuere til kampen mellom helse-Norge og staten?
Det er en åpenbar svakhet ved boka at den ikke forsøker å analysere hva som kan skje om man fortsetter, hvilke økonomiske drivkrefter som finnes og hvem som vil få profitt om helse er en vare, slik tittelen antyder. Å skrive en bok om helse som vare i det kapitalistiske Norge uten en gang å nevne ordet kapitalisme, uten å analysere de mektige kapitalistene som ønsker seg inn på den (relativt) skjerma helsesektoren, blir svært mangelfullt og direkte feilaktig.
På et område tas denne problemstillinga opp, men da som et kapittel i boka som henger "utafor" mesteparten av den norske helse-/vareproblematikken. Med henvisning til den enorme teknologiske utviklingen innen helsesektoren, massiv forskning og muligheten til å behandle alt (for eksempel naturlige prosesser som aldring), understrekes det at det ligger mye penger i å fortelle friske mennesker at de er syke. Naturlige prosesser og mindre alvorlige plager defineres som sykdom, milde symptomer defineres som varsel om alvorlig sykdom, personlige og sosiale problemer defineres som medisinske, en risiko defineres som sykdom, og medisinske problemer skal virke mest mulig utbredt.
Forfatteren kaller dette medikalisering. Her vises til at man for å forebygge at arvelige disposisjoner utvikler seg til sykdom, fjerner organ hos personer med risiko for forhøyet sykdom. Derfor fjernes bryst, eggstokker eller livmor hos fullstendig friske personer. Kunnskapen om arvelige disposisjoner har man fått gjennom genforskning, avkastning får legemiddelindustrien gjennom behandling av friske personer for å forebygge.
Under medikaliseringskapittelet navngis også bokas eneste profitør på helse, nemlig legemiddelfirmaet Pfizer (produsent av blant annet Viagra) som via finansiering av pasientorganisasjoner skaper et inntrykk av at impotens er langt vanligere enn det i virkeligheten er - dvs. flere bør bruke Viagra.
Boka er ingen avsløring av kapitalens innmarsj i helse-Norge. Den har store mangler ved at den utelater analysen av profitørene, hvem ønsker at helse skal bli vare, og den undervurderer den politiske kampen om det som kanskje er den viktigste grunnsteinen i velferdsstaten: retten til en god og likeverdig helsebehandling. Men boka anbefales for de som ønsker mer kunnskap om historien til dagens helseregime og som ønsker et innblikk i hvordan helsepersonell presses i retning av å bli mer økonomisk orientert.