Til Røde Fane si heimeside
Til heimesida til AKP


Største styringsreformen
siden Harald Hårfagre?

av Siri Jensen

Røde Fane nr 1, 2003

Siri Jensen er sentralstyremedlem i AKP og var leder i AKP 1988-1992


Tore Tønne omtalte i sin tid helseforetaksreformen som den største styringsreformen siden Harald Hårfagre samlet Norge til ett rike. Jeg kan forstå en slik påstand. Reformen betyr et kvalitativt sprang i en prosess for nedbygging av en nasjonal, offentlig helsetjeneste i Norge, en prosess som nå er satt på skinner og bare vil øke i tempo og omfang.

Den norske makteliten har i lang tid prøvd å finne metoder for å kutte i helsevesenet og øke graden av privatisering uten å lykkes i et slikt omfang som de har ønsket. Oppslutningen i befolkningen om en offentlig helsetjeneste med lik tilgang for alle, i prinsippet gratis, er stor.

Skiftende regjeringer og rådende økonommiljøer har drevet aktiv ideologiproduksjon over lang tid. Melodien har vært:

Samtidig har kommunal fattigdom tvunget fram privatisering lokalt. Men det har altså gått for langsomt.

En viktig hindring for nedbygging og privatisering er fagforeningene til de offentlig ansatte og fagbevegelsen generelt. Både innflytelsen de har i henhold til tariffavtaler, og de allianser de danner med brukerne av tjenestene. Profesjonsmonopoler og profesjonsstrid har også fått skylda.

En annen grunn til at endringene ikke har latt seg gjennomføre så raskt er at velferdsstaten og dens tjenester er en så omfattende del av forvaltningen at den har støttespillere gjennom hele systemet. Folk som er avhengig av den for egen jobb, egne arbeidsforhold og rettigheter, og som deler de verdiene den bygger på. Dette ble en tid omtalt som sklerose (det vil si egentlig si at vev i kroppen blir hardt og fortykket) i systemet. I Oslo så man i sin tid at selv sykehusrådmenn ikke kunne unngå å bli talsmenn for behovene i sin sektor. Derfor er da også slike lederstillinger fjernet. Kommunale/fylkeskommunale styringsreformer har i stor grad handlet om å erstatte kunnskap om og erfaring fra ulike sektorer med overordnet budsjettdisiplin.

En tredje hindring har vært innblandingen fra de folkevalgte som står under press fra velgere og opinion. Hele systemet med åpne budsjettprosesser som gir muligheter for å mobilisere, har også kommet under sterkt press, det har vært endringer i retning av mer lukkede behandlingsprosedyrer. Men det har ikke vært nok.

Helseforetaksreformen innebærer en dramatisk endring av styringsform for helsevesenet som på en effektiv måte begrenser alle disse hindringene.

Et taktisk mesterverk

Innføringen var et taktisk mesterverk. Vekten på at staten skulle overta, spilte på misnøye med fylkeskommunal styring, men først og fremst ga det inntrykk av at helsevesenet skulle få tilgang til statlige rikdom opp mot fylkeskommunal fattigdom. Slik fikk reformen en grunnleggende støtte, både fra folk og også fra fagforbund. Tempoet gjorde det vanskelig å få gjennomslag for mer omfattende argumentasjon. Selve styringsmodellen kom i bakgrunnen i den offentlige debatten, selv om mange fagforbund og blant annet legenes alternative utredning pekte på at reformen innebar farvel til folkevalgt styring og å sette budsjettbalanse over folkehelse.

Spørsmålet om faren for privatisering kom i fokus. Redselen for at en borgerlig regjering skulle gå lenger enn AP på dette området, gjorde at en sentral organisasjon som Norsk kommuneforbund tonet ned full konfrontasjon. Forsikringer om at privatisering var uaktuelt, ble gitt. Dette er skremmende parallelt til kampene i Posten, NSB og Telenor, der første skritt var særlovselskaper. Med forsikringer om at privatisering var uaktuelt. Utviklinga videre har gitt kritikerne mer enn rett.

Hva var det så AP-regjeringa oppnådde:

Politikerne har "bundet seg sjøl til masta", dvs. at de har gitt fra seg politisk innflytelse over norsk helsevesen, for å sikre at budsjettdisiplin skal være det overordnete hensyn i styringen. På den måten har de med ett slag overført helsevesenet fra politisk styring til styring utfra bedriftsøkonomiske prinsipper. Dette understrekes av sammensetningen av styrene for foretakene, som domineres av økonomer og administrative ledere. Brukerorganisasjonene har vært opptatt av at de ikke har fått noen representanter. Hele poenget er jo å komme vekk fra lojalitet i forhold til ansatte og brukere.

Departementet styrer de regionale helseforetakene gjennom foretaksmøtet, tilsvarende generalforsamlingen i aksjeselskaper, bare at departementet er eneeier. Utover dette styrer helseforetakene seg sjøl gjennom eieroppnevnte styrer og direktører som er forpliktet av de helsepolitiske mål og økonomiske rammer som eierne og Stortinget har satt, i praksis først og fremst det siste. I budsjettprosessen i høst har vi sett at helseministeren kan gi "signaler", men det er helseforetakenes budsjettsituasjon som avgjør hva de gjør med dem. Politikere under press fra brukere kan si at dette kan de ikke virke inn på.


Om reformen

Helseforetaksreformen innebærer at det er opprettet fem regionale helseforetak som har fått det overordnede ansvaret for all spesialisthelsetjeneste innenfor sitt geografiske område; Helse Øst, Helse Sør, Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord.

Disse regionale helseforetakene har igjen opprettet selvstendige helseforetak (en slags datterforetak) der de enkelte sykehus og institusjoner inngår. Disse har fått større frihet når det gjelder styring og forvaltning av egne ressurser enn de har hatt tidligere. Det er opprettet omlag 50 helseforetak i hele landet, i flere regioner foregår det nå endringer i organisasjon. Hvert helseforetak skal sørge for best mulig drift i tråd med de helsepolitiske mål og økonomiske rammer som eierne og Stortinget har satt.

Både regionale helseforetak og helseforetakene har styrer som er oppnevnt av eieren, dvs. departementet for de regionale helseforetakene, og de regionale helseforetakene for helseforetakene. Den overordnede styringen skjer gjennom bevilgninger, vedtekter og i foretaksmøter.

Eieren utøver den øverste myndighet i foretaket i foretaksmøtet (parallell til generalforsamling). Eieren kan ikke utøve eierstyring i foretaket utenom foretaksmøtet.

Departementet kan utenfor foretaksmøtet sette vilkår for bevilgninger til regionale helseforetak.

Ikke ett helsevesen

Reformen innebærer også at det i praksis ikke lenger er ett helsevesen. De fire regionale helseforetakene som dekker all spesialisthelsetjeneste i Norge, har frihet til å drive sin sjølstendige virksomhet på grunnlag av mål og rammer. Det finnes ingen praktisk utøvende felles ledelse. Nasjonale hensyn som for eksempel utdanning av tilstrekkelig med fagfolk til barne- og ungdomspsykiatrien overlates til de regionale helseforetakene.

Helseforetaksreformen fjerner med et pennestrøk innflytelsen til det store skikt av ansatte, både i sykehusene, i fylkeskommuner og helt opp i departement som har interesse av å opprettholde dagens offentlige helsevesen. Disse erstattes av økonomer og administrative ledere med en helt annen erfaringsbakgrunn og ideologi. Overgang fra offentlig virksomhet til foretak innebærer også at et annet sett av formelle regler slår inn.

"Styreveldet" innebærer at alle avgjørelser tas av styret, der den konkrete virksomheten i helseforetaket er svært sparsomt representert. Ansatte-representanter skal representere de ansatte, men vil i mange tilfeller også være de som representerer den faglige delen av virksomheten. Saksforberedelsene skjer ved direktøren, som normalt vil være ansatt som administrativ leder, uten fagkompetanse innenfor feltet. Dette innebærer at kompetanse innenfor helse ikke vil være grunnlaget for beslutningene, men økonomi. Langt fra brukerne.

Det er også typisk at noe av det første som skjedde etter overtakelsen, var at helseforetakene krevde en helt annen lojalitet fra sine ansatte enn fylkeskommunen hadde gjort. Nå skulle det bli slutt med at helsepersonell gikk til pressa med uforsvarlige forhold.

Den tredje problemfaktoren, fagforeningene, virker også til dels satt ut av spill, i hvert fall for en tid. Helseforetakene har medført store endringer i tariffavtaler, organisasjonsområder og dermed tillitsvalgte, noe som det tar tid å etablere og gjøre kjent. Foretakene er arbeidsgiverorganisert i NAVO, kjent for å være den aller ivrigste forkjemperen for lokale avtaler framfor sentrale. Selv om de i det første tariffoppgjøret måtte gjøre retrett på viktige områder. Det er også viktig å følge med på konsekvenser når det gjelder medbestemmelse, for eksempel inneholder hovedavtalen mellom NAVO og LO/stat ingen bestemmelser om de tillitsvalgtes rett til å være med på intervju ved nyansettelser som har vært vanlig i stat og kommune.

Kutt

De første konsekvensene av helseforetaksreformen ble fort klare. På tross av at utgangspunktet var føringer fra Stortinget om at aktiviteten i 2001 skulle videreføres gjennom helseforetakene, har melding etter melding om nødvendige kutt fylt avisene i hele året som har gått. De regionale helseforetakene har fått frist til 2004 med å ha budsjettet i balanse. Helseforetakene gikk samla med 3 milliarder i underskudd i 2002, dette ble finansiert med lån i private banker. Siste nytt er at helseforetakene skal spare 3 milliarder de neste to åra, og deretter begynne på nedbetaling av lån. I 2002 fikk virksomhetene kompensert lønnsoppgjøret, fra neste år må det tas inn i budsjettene til de enkelte virksomheter.

De store ekstraregningene fra KLP, med bakgrunn i utviklingen på børsen etter 11. september, tilsvarer store deler av underskuddet. Disse hadde det sjølsagt vært mulig å dekke helt eller delvis fra statens side, slik det ble gjort da bankene var i virkelig trøbbel. I stedet blir de brukt til virkelig å gni budsjettbalansen inn i folks bevissthet og sikre gjennomføringen av nedskjæringer; dette er noe helseforetakene må ta ansvar for selv.

Sett nedenfra ser det ut til at det eneste som nå står i fokus er økonomi og kvantitative produktivitetsmål. Hvor mange pasienter, hvor mange tiltak. Mindre penger skal ikke bety kutt i tilbudene, men såkalt økt produktivitet. Kvalitet og det som ikke kan måles, er ikke av interesse. Det rammer blant annet forebygging, kompetanseutvikling, samarbeid, pleie. Innsatsstyrt finansiering (ISF), som i dag dekker ca. 50 % av inntektene i somatiske sykehus, vil styre helsevesenet i retning "lønnsomme" behandlinger.

Enkelte har sammenliknet det som nå skjer med hvordan samlebåndet ble innført og hvordan dermed fagarbeiderne i industrien ble disiplinert og fratatt sin sjølstendighet og makt. Nå er det offentlig sektor som skal strømlinjeformes og klargjøres for profitabel virksomhet. Dette kan i tilfelle forklare hvorfor tilsynelatende komplett idiotiske og egentlig utdaterte ledelsesmetoder blir tatt i bruk.

I boka Maktens samvittighet (Runar Bakken o.a.) fra Maktutredningen, heter det i konklusjonen: "... den pågående diskusjonen om behovet for effektivisering av offentlig sektor synes å ha et ubegrunnet utgangspunkt: Antakelsen om at hovedproblemet i offentlig sektor er at det "sløses" med ressurser, og at ressursene derfor kan og bør brukes på en måte som gir større gevinst for mindre penger. Hvis vårt resonnement har noe for seg, er det grunn til å tro at det forholder seg motsatt: Effektivitetsorienterte styringstiltak trer inn og truer med å undergrave velferdsstatens kanskje viktigste form for kapital, som i henhold til det perspektivet vi anvender her, tilfører verdi." Denne kapitalen, som boka handler om, er velferdsstatens omsorgsreservoar i førstelinjens kvinneyrker. Omsorg teller ikke i det nye økonomiske regime.

Vellykket modell?

På regjeringshold er reformen oppfattet som vellykket. Fra neste år vil fylkesbarnevernet bli organisert etter samme modell, og det har vært nevnt som en mulig modell for videregående skoler.

Modellen vil gjøre det lettere for private profittbaserte foretak, både nasjonale og internasjonale å få innpass i norsk helsevesen. Det er all grunn til å følge nøye med i forhandlingene om Gats-avtalen, handel med tjenester. Helseforetaksorganiseringa vil trolig gjøre det vanskeligere å skjerme helsesektoren mot utenlandsk konkurranse, fordi den legger opp til konkurranse fra privat virksomhet. Hagen-utvalget som har lagt fram sin innstilling om hvordan helseforetakene skal finansieres framover, mener at de regionale helseforetakene bør konkurranseutsette deler av virksomheten, og anbefaler anbud som en metode for å oppnå større kostnadseffektivitet.

Det som skjer, stiller store krav til fagbevegelsen, kvinnebevegelsen og bevegelser som Forsvar velferdsstaten og Attac. Den nye produktivitetstenkningen overvelder og gjør andre måter å tenke på ugyldige. De herskendes tanker blir fort de herskende tanker. Det er ikke lett å se veier for motstand.

De folkelige bevegelsene må framover slåss om finansiering og styring av helseforetakene, mot konkurranseutsetting og privatisering, om forholda for de ansatte og for brukerne. Foretaksorganiseringa vil gjøre klassemotsetningene klarere. Samtidig er det viktig ikke å underlegge seg måten å tenke på og språket systemet fører med seg. Pasientene er fortsatt mennesker, ikke kunder, produktivitet er et meningsløst begrep for sammensatt behandlingsvirksomhet. Ansatte på grunnplanet må fortsette å snakke om virksomheten sin på en måte som gir mening, ikke la økonomene og administratorene kolonisere språket og tenkningen. Organiseringa til forsvar for velferdsstaten må ned på grunnplanet og kombinere analyse av det som skjer med folks konkrete erfaringer. Bare da vil det være mulig å skape en strategi for motstand.